Você fez um parto de urgência e o plano de saúde negou a cobertura?

Mesmo que seu plano seja sem obstetrícia, ele é obrigado a cobrir o parto.

Quando contratamos um plano de saúde, nosso verdadeiro objetivo principal é resguardar nossa vida.

No entanto, infelizmente, muitas vezes no momento que mais precisamos, temos a assistência negada. É o caso das mães cujo plano de saúde não possui cobertura para partos ou quando o plano alega que não houve o cumprimento da carência.

Se você é mãe e passou por isso ou conhece alguém nessa situação, leia até o final e entenda por que, numa situação de urgência, os planos de saúde devem cobrir o parto, mesmo que o plano contratado não tenha cobertura obstétrica.

1. É possível contratar um plano de saúde sem cobertura obstétrica?

Primeira coisa que precisamos esclarecer é que é possível sim contratar um plano sem cobertura para partos.

A lei que trata sobre os planos de saúde (Lei 9.656/98) permite a contratação de planos na segmentação hospitalar com ou sem obstetrícia.

Qual a diferença entre eles?

O plano hospitalar com obstetrícia inclui todas as coberturas do plano hospitalar comum (sem obstetrícia) mais os procedimentos e assistências relativas ao pré-natal, parto e puerpério.

Assim, numa situação normal, o plano hospitalar sem obstetrícia não cobre partos.

2. Se a grávida passou mal, foi internada e precisou realizar o parto? Os procedimentos devem ser cobertos pelo plano?

Sim.

Nesse caso estamos tratando de uma urgência.

A urgência obstétrica é uma situação que coloca em risco a vida da grávida e do bebê e precisa de uma resposta praticamente imediata da equipe médica.

A lei estabelece que é obrigação do plano cobrir os procedimentos do parto de urgência.

O art. 35-C da Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98) afirma que os planos de saúde são obrigados a atender situações envolvendo urgência e emergência:

"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35."

Além disso, o art. 4º da Resolução 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar estabelece a obrigatoriedade de atendimento, independentemente do tipo de plano, no caso de urgência e emergência relacionadas ao processo gestacional.

O próprio Superior Tribunal de Justiça, quando julgou um processo com origem no Rio de Janeiro, concluiu que:

"A operadora de plano de saúde tem o dever de cobrir parto de urgência, por complicações no processo gestacional, ainda que o plano tenha sido contratado na segmentação hospitalar sem obstetrícia."

STJ. 3ª Turma. REsp 1.947.757-RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 08/03/2022 (Info 728).

Assim, não importa se seu plano é com ou sem obstetrícia, ele deve cobrir o parto nos casos de urgência.

3. A recusa do plano de saúde pode gerar direito à indenização por dano moral?

Sim.

A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, gera uma aflição psicológica, agravada pela situação vulnerável que fica tanto a mãe quanto o bebê.

A indenização pode ser ainda maior caso a recusa da cobertura tenha provocado de alguma forma uma piora nos seus quadros de saúde.

4. O hospital também pode ser responsabilizado?

Sim.

O Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade solidária de todos os envolvidos na prestação do serviço. Assim, caso o hospital tenha negado realizar o procedimento, ele também pode ser responsabilizado pelos prejuízos sofridos tanto pela gestante quanto pelo bebê.

Conclusão

Com a leitura desse conteúdo, você entendeu por que os planos de saúde, numa situação de urgência, devem cobrir os partos mesmo que a gestante não possua cobertura obstétrica.

Espero que você nunca passe por uma situação dessa. Mas nosso objetivo por aqui é garantir que você conheça seus direitos para poder exercê-los.

Conhece alguma gestante que não possui plano com obstetrícia?

Compartilhe esse artigo com ela! Esperamos que ela não passe por isso, mas é importante já conhecer os seus direitos.

Forte abraço! Até a próxima!

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Moisés Alves

OAB/RJ 233.302

Advogado Especialista em Direito do Consumidor e Saúde.