O que fazer se o plano de saúde negar cirurgia de urgência?

Receber a notícia de que o plano de saúde negou uma cirurgia de urgência pode gerar uma mistura de preocupação, raiva e desamparo. Eu já vi muitas pessoas passarem por essa situação e, com o tempo, percebi que conhecer os direitos faz toda a diferença nessas horas. Neste artigo, vou explicar de forma clara o que fazer quando isso acontecer, quais atitudes tomar, por que negar cirurgias de urgência pode ser ilegal e como a atuação jurídica pode resolver o problema em tempo hábil.

Por que o plano de saúde pode negar uma cirurgia de urgência?

Antes de tudo, é essencial entender os motivos apresentados pelas operadoras para negar uma cirurgia de urgência. Os mais comuns incluem alegações de:

• Carência contratual ainda não cumprida

• Cobertura supostamente não prevista em contrato

• Ausência de indicação médica rigorosa

• Procedimento considerado experimental

• Documentação insuficiente

Na prática, percebo que essas justificativas, muitas vezes, não se sustentam diante da legislação brasileira.

A urgência não pode esperar burocracias.

Quando a negativa parte do plano de saúde em uma situação urgente, a saúde e, muitas vezes, a vida do paciente ficam em risco. O mais importante: a legislação protege o consumidor nessas situações, exigindo a cobertura da cirurgia de urgência pelo plano de saúde.

Clique aqui para falar com um dos nossos especialistas

Envie uma mensagem

O que a lei diz sobre negativa em cirurgias de urgência?

O regramento sobre planos de saúde está previsto principalmente na Lei n° 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e no Código de Defesa do Consumidor. No caso de urgências e emergências, a legislação é clara quanto ao dever de cobertura.

No artigo 35-C da Lei n° 9.656/98, leio que:

"É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, assim entendidos os que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente..."

Ou seja: negativa de cirurgia de urgência é, em muitos casos, ilegal e passível de contestação imediata.

O que é caracterizado como urgência para o plano de saúde?

Bastante gente tem dúvida sobre o que é considerado “urgência” na área da saúde suplementar. Baseando-me na legislação, emergência significa risco imediato de vida ou risco de dano grave à saúde, enquanto urgência abrange situações resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

• Emergência: risco de morte ou de sequelas graves se não houver intervenção rápida

• Urgência: agravos inesperados à saúde, como acidentes ou quadros graves súbitos

Em ambos os casos, o plano de saúde deve garantir atendimento, inclusive cirúrgico, mesmo durante o prazo de carência, limitado, nesse último caso, às urgências e emergências, conforme artigo 12 da Lei 9.656/98.

Negativa por carência: é permitida em cirurgia de urgência?

Muitos me perguntam se o plano pode se recusar a realizar cirurgia por carência ainda em vigor. O entendimento dos tribunais e da legislação é claro: nos casos de urgência e emergência, o plano deve cobrir o procedimento, mesmo durante o período de carência, ao menos no atendimento inicial.

Após 24 horas de assinatura do contrato, o beneficiário já tem direito ao atendimento de urgência/emergência. Caso a situação coloque em risco a vida, pode ser exigida cobertura integral do procedimento.

Ou seja, se ainda restar carência, mas a situação é de urgência, o consumidor não deve ficar desassistido.

O que fazer imediatamente após a negativa?

Sei que o primeiro impulso é protestar na hora. Mas recomendo quebrar o ciclo da emoção e agir de forma estratégica:

1. Pergunte ao plano de saúde a razão formal da negativa e peça para receber por escrito.

2. Guarde toda a documentação médica que comprove o caráter urgente da cirurgia.

3. Peça ao médico relatório detalhado, com descrição dos riscos envolvidos e a urgência do procedimento.

4. Documente ligações, e-mails e solicitações, anotando protocolos de atendimento.

5. Solicite orientação jurídica de um escritório especializado como Castro Alves Advogados.

A resposta rápida faz toda a diferença.

Essas provas podem ser essenciais em um eventual processo judicial ou pedido administrativo posterior.

Como agir para garantir a cirurgia de urgência?

Na minha experiência, quando a saúde está em jogo, o tempo é fator central. Por isso, costumo recomendar agir em duas frentes, mesmo simultaneamente:

• Diretamente junto ao plano, registrando reclamação na ouvidoria da operadora;

• Acionando imediatamente o auxílio jurídico para possível pedido de liminar na Justiça.

Nesses casos, a liminar é a “ordem de urgência” que pode obrigar o plano a autorizar a cirurgia em poucas horas, às vezes em minutos.

Como funciona a liminar para cirurgia de urgência?

Peço licença para explicar: liminares são decisões rápidas, expedidas por juízes quando o risco de lesão é grave e iminente. Ao solicitar uma liminar, apresento ao juiz o relato médico, cópia da negativa do plano e a documentação do paciente. O objetivo é mostrar que a espera pode causar prejuízos irreparáveis.

Na maioria das vezes, o juiz determina que o plano autorize a cirurgia em prazo curtíssimo, sob pena de multa diária.

Em algumas situações, se o plano mantém a recusa, o paciente pode realizar o procedimento por conta própria (particular) e depois, com a liminar, buscar o ressarcimento dos valores.

Clique aqui para falar com um dos nossos especialistas

Envie uma mensagem

Quais documentos são necessários para acionar o Judiciário?

Organizar a documentação certa aumenta as chances de sucesso judicial e acelera o processo. Recomendo separar:

• Cópia do relatório médico detalhado que mencione o risco envolvido

• Cartão e contrato do plano de saúde

• Comprovante da negativa (e-mails, carta, protocolo, etc.)

• Laudos, exames que comprovem o quadro

• Documentos pessoais do paciente

A apresentação organizada desses papéis encurta o caminho para que a Justiça tome uma decisão rápida.

Eu já vi, na prática, liminares sendo concedidas em menos de 24 horas depois do protocolo correto desses documentos.

E se a cirurgia já tiver sido realizada de forma particular?

Se não houve outra saída e a cirurgia de urgência precisou ser feita à revelia do plano, o consumidor pode buscar o reembolso dos valores pagos. Existe fundamentos legais para ambos os pedidos:

• Obrigação do plano em cobrir procedimentos de urgência (Lei 9.656/98)

• Abalo moral e material decorrentes da negativa, se comprovados

A recomendação, sempre que possível, é guardar todos os recibos, notas fiscais, comprovantes de pagamento, além dos laudos e relatórios médicos.

O direito ao ressarcimento não depende apenas de contrato, mas do respeito à saúde do consumidor.

O Judiciário, em grande parte dos casos, entende que o plano é responsável pelo reembolso, inclusive podendo ser condenado a indenizar danos morais.

Como buscar apoio jurídico especializado?

Confesso que, ao longo dos meus anos auxiliando pacientes em situações de emergência, percebi como um advogado faz diferença. Em especial, escritórios como a Castro Alves Advogados, que conhecem profundamente a legislação sobre saúde suplementar e priorizam a urgência em cada demanda, conseguem encaminhar todo o processo de modo ágil e humanizado.

Ter orientação profissional é fundamental para resguardar saúde, patrimônio e dignidade.

No atendimento jurídico, é possível:

• Analisar rapidamente as possibilidades legais diante da negativa do plano

• Elaborar os documentos necessários para o pedido de liminar

• Acompanhar o andamento do processo até a autorização da cirurgia ou o reembolso

• Orientar sobre possíveis valores de indenização moral, quando houver abalo

Além disso, procuro sempre orientar o paciente sobre como prosseguir caso haja novas negativas ou complicações decorrentes do quadro clínico inicial.

O papel da ANS quando há recusa do plano

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão que regula e fiscaliza os planos de saúde no Brasil. Quando um consumidor sofre recusa de atendimento em casos urgentes, é possível – e recomendável – registrar queixa diretamente à ANS, inclusive pelo telefone 0800 701 9656.

Esse registro gera pressão institucional sobre o plano, que pode rever a negativa antes mesmo de uma ação judicial.

Minhas recomendações em caso de negativa pelo plano

A cada caso que acompanho, vejo a coragem de pacientes e familiares diante do descaso de alguns planos. Por isso, compartilho algumas recomendações baseadas na prática profissional:

• Não aceite a negativa sem questionar formalmente

• Registre provas de tudo: protocolo, e-mails, relatórios médicos

• Busque orientação jurídica assim que receber a recusa

• Não postergue: tempo é peça-chave para garantir o direito à cirurgia

• Caso precise pagar por conta própria, documente todos os gastos

• Solicite apoio junto à ANS, sem medo de questionar a conduta da operadora

Negativas ilegais devem ser contestadas imediatamente para evitar danos irreversíveis.O que considerar ao escolher apoio jurídico?

Não recomendo enfrentar a situação sozinho. Optar por apoio jurídico especializado faz toda diferença não só pelo conhecimento técnico, mas também pelo acompanhamento do caso em tempo real. A equipe da Castro Alves Advogados oferece atendimento célere por WhatsApp, telefone e até videoconferência. Isso dá mais segurança e reduz a burocracia nesses momentos em que cada segundo conta.

Além disso, advogados experientes enxergam pontos que podem passar despercebidos aos olhos de quem está lidando, pela primeira vez, com a negativa de um direito tão básico quanto a saúde.

Como evitar problemas futuros com o plano de saúde?

Ninguém espera ter problemas com o plano de saúde, mas em minha vivência vejo que algumas atitudes ajudam a prevenir dores de cabeça em situações delicadas:

• Leia atentamente o contrato e conheça as coberturas e carências

• Mantenha sempre atualizada toda a documentação do plano e dos atendimentos médicos

• Exija que todas as negativas sejam apresentadas por escrito

• No hospital, peça ao médico que detalhe o risco à saúde e a urgência do caso

• Em caso de dúvida, procure orientação com profissionais especializados

Conhecer seus direitos transforma o modo como você reage diante da recusa do plano.

Conclusão: seu direito à cirurgia de urgência

À luz da lei brasileira e com base no que presencio todos os dias, posso afirmar: ninguém deve ser privado de uma cirurgia urgente por decisão injusta do plano de saúde. Os direitos dos pacientes são protegidos pela legislação, pela ANS e pela atuação rápida de profissionais comprometidos, como a equipe da Castro Alves Advogados.

Se você ou sua família sofreram uma negativa desse tipo, não hesite. Guarde os documentos, registre as provas, procure apoio especializado e busque uma solução imediata. Quanto mais rápido for o movimento, mais chances de garantir a saúde e a tranquilidade de todos os envolvidos.

Se ficou alguma dúvida ou se já passou por uma situação semelhante, entre em contato com a Castro Alves Advogados. A orientação correta pode ser o passo que falta para garantir seus direitos, realizar a cirurgia mesmo em urgências e proteger o que é mais valioso: sua saúde e sua vida. Faça agora sua consulta e descubra como podemos simplificar o acesso à justiça para você!

Clique aqui para falar com um dos nossos especialistas

Envie uma mensagem