Seu plano de saúde negou a cobertura de um tratamento ou procedimento?

Veja como e quais as chances de você conseguir reverter essa decisão na justiça.

Quando contratamos um plano de saúde, assinamos um documento com diversas cláusulas que nem sempre são fáceis de interpretar ou claras o suficiente.

Normalmente damos uma analisada nos Hospitais e Clínicas credenciados e verificamos se o valor cobrado está dentro do nosso orçamento.

Na verdade, o nosso objetivo final é:

“Se eu tiver qualquer doença, o plano de saúde vai cobrir o tratamento para eu restabelecer minha saúde e garantir minha dignidade.”

Porém, no momento que você fica doente e mais precisa de segurança e tranquilidade, o plano de saúde nega a cobertura do tratamento.

Além disso, é também nesse momento que o tempo começa a jogar contra você, já que um tratamento rápido pode ser fundamental para a cura da doença.

A experiência nos mostra que os planos de saúde negam a cobertura alegando pelo menos uma das seguintes situações:

1. Que a sua doença não possui cobertura contratual;

2. Que o tratamento, insumo ou medicamento indicado não tem cobertura contratual;

3. Que o tratamento, insumo ou medicamento indicado não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS;

Vamos, então, entender cada caso e o que fazer para conseguir o tratamento na justiça.

1. Quando o plano alega que sua doença não tem cobertura contratual

Alguns planos de saúde limitam a cobertura para determinadas doenças tendo como fundamento o alto custo do tratamento.

Muitas vezes essas limitações até estão previstas de forma genérica em contrato como “doenças crônicas”, “doenças degenerativas”, “doenças raras” ou “doenças infectocontagiosas”. Em outros casos há previsão expressa limitando o tratamento de doenças como câncer, AIDS, meningite, diabetes, doenças congênitas, e outras.

Em qualquer dos casos, negar a cobertura à determinada doença é ilegal, mesmo que estas cláusulas estejam no contrato que você assinou.

O art. 10 da Lei dos Planos de Saúde é clara ao dizer que os planos devem cobrir todas as doenças listadas na Classificação Estatística de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde.

Isto significa que todas as doenças examinadas pelos profissionais de saúde e que façam parte do rol da OMS (que tenham uma classificação CID) não podem ser excluídas de cobertura contratual pelos planos de saúde.

Quando esse motivo é alegado para negar a cobertura do tratamento, a experiência nos mostra que suas chances de reverter tal negativa na justiça é elevada.

Agora que você sabe que nenhuma doença pode ser restringida, é importante não confundir a doença com o tratamento. Esse em alguns casos pode ser restringido e é isso que vamos ver a seguir.

2. Quando o plano alega que o tratamento, insumo ou medicamento não tem cobertura contratual

Conforme já falei, nosso objetivo quando contratamos um plano de saúde é garantir que, quando estivermos doentes, tenhamos um tratamento digno para cura da doença e o restabelecimento da nossa vida normal.

Porém, muitas vezes somos pegos de surpresa com a negativa da cobertura de determinado tratamento, fornecimento de medicamento ou insumo.

A primeira pergunta que nos vem à cabeça é: “o plano pode fazer isso?”

Sim, o plano até pode limitar a cobertura, mas temos que avaliar se essa limitação não foi abusiva.

Não é proibida a exclusão de cobertura, mas tudo que não for coberto deve estar escrito em destaque no contrato, de forma específica, permitindo sua rápida e fácil compreensão.

Além disso, o plano também não pode definir qual procedimento médico-hospitalar será adotado, nem impedir que você seja tratado pelo método mais moderno e efetivo disponível, pois isso impede o médico responsável de indicar o melhor procedimento para a cura.

Essas situações são consideradas abusivas e podem ser revertidas na justiça.

Porém, temos algumas exceções.

A própria Lei dos Planos de Saúde traz uma lista de procedimentos e serviços de cobertura não obrigatória. São eles:

I. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

II. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III. Inseminação artificial;

IV. Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V. Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI. Fornecimento de alguns medicamentos para tratamento domiciliar;

VII. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

VIII. Tratamentos cirúrgicos ou antiéticos;

IX. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas

Sobre essas exceções é importante você verificar se elas estão escritas no seu contrato. Caso não estejam, a negativa também pode ser considerada abusiva e você também tem chance de reverter essa decisão na justiça.

Por fim, é importante dizer que você não deve desistir do seu tratamento, mesmo que você entenda que seu caso se enquadre em uma dessas exceções. Eu trouxe situações gerais e talvez você possa ser o que chamamos de “exceção da exceção”. É sua vida que está em jogo. Sugiro que você não deixe de procurar um advogado especialista. Mais abaixo explico como ele pode te ajudar.

3. Quando o tratamento, insumo ou medicamento indicado não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS

Essa é uma questão bem polêmica.

O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma ampla lista com os procedimentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. Cabe à ANS elaborar e atualizar essa lista. Só que ela não é atualizada com a velocidade que precisamos.

Existem juízes, advogados e outros profissionais do direito que, assim como eu, entendem que essa lista é só um exemplo e que na verdade o plano de saúde deve cobrir o tratamento indicado pelo médico para cura da doença.

No entanto, o entendimento atual do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é de que essa lista é completa, ou seja, os planos não são obrigados a cobrir tratamentos que não estão na lista.

Porém, o STJ também definiu exceções. Vamos conhecê-las.

Se o tratamento que seu médico recomendou não está na lista e não possui outro substituto, o plano de saúde será obrigado a cobrir esse tratamento desde que:

I. não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;

II. haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

III. haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros

Aqui mais uma vez é importante ressaltar que você não deve desistir do seu tratamento caso entenda que ele não está na lista da ANS. Apesar de parecer complicado, seu caso pode se encaixar numa exceção. Um advogado especialista pode te ajudar a analisar.

Como um advogado especialista em saúde pode ajudar?

Não há dúvidas de que a negativa de cobertura de um tratamento ou medicamento tem como consequência danos à nossa saúde e vida digna. Quanto mais rápido o início do tratamento, naturalmente acaba sendo mais rápida a cura.

Como vimos, essas negativas de cobertura podem ser abusivas.

O advogado especialista em saúde é capaz de avaliar o seu caso específico, combinado com o seu contrato e verificar se há abuso na negativa ou se você se enquadra em uma das exceções que autorizaria a cobertura do tratamento.

Existe a possibilidade, também, dele pedir uma liminar para início imediato do tratamento.

A experiência do advogado especialista em saúde é fundamental para que todo esse processo seja mais rápido e seu processo judicial seja levado ao juiz o quanto antes. Você também pode colaborar para essa rapidez e, ao entrar em contato com o advogado, já ter em mãos, além dos seus documentos pessoais, laudo médico relatando a necessidade do tratamento, a negativa do plano de saúde e o seu contrato.

Tudo isso com um só objetivo: garantir o acesso ao tratamento indicado pelo seu médico o mais rápido possível.

Bem, espero que eu tenha ajudado com essas informações.

Fique à vontade para compartilhar esse conteúdo com alguém que você considera que pode se beneficiar com ele. Informação é sempre importante.

Grande Abraço!

Até a próxima!

Fale com um Advogado Especialista

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Moisés Alves

OAB/RJ 233.302

Advogado Especialista em Direito à Saúde